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地域密着型サービス事業所の指定等の手続について

更新日:2024年9月2日更新 印刷ページ表示

指定・更新申請、変更届等

 地域密着型サービス事業所の指定等の手続については、次のとおりです。
 各申請等に係る添付書類一覧をご確認の上、必要な書類の提出をお願いします。

指定申請関係様式

  提出期限 様式
様式第1号指定申請書 事業開始(指定年月日)の前々月の末日まで。 申請等様式 [Excelファイル/72KB]
様式第2号変更届出書 変更後10日以内
様式第3号廃止・休止・再開届出書 廃止又は休止する日の1月前まで。
再開した日から10日以内
様式第4号指定更新申請書 対象事業所へ改めて通知
様式第5号指定辞退届出書 指定を辞退する日の1月前まで。

指定・更新申請、変更届に係る添付一覧等及び付表

   付表・添付書類チェックリスト・自主点検表
指定・更新申請に係る添付書類一覧表 (参考)添付書類一覧 [PDFファイル/97KB]
夜間対応型訪問介護 付表1・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル/61KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護 付表2・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル/98KB]
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 付表3・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル/106KB]
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 付表4・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル/95KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル/67KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表6・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル/125KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル/62KB]
地域密着型通所介護 付表9・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル/83KB]
変更届に係る添付書類一覧表

参考様式

様式 内容
参考様式1
 
 
 
 
 
 
 
 
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
夜間対応型訪問介護 参考様式1-1 [Excelファイル/187KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護 参考様式1-2 [Excelファイル/314KB]
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 参考様式1-3 [Excelファイル/228KB]
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 参考様式1-4 [Excelファイル/227KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 参考様式1-5 [Excelファイル/206KB]
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 参考様式1-6 [Excelファイル/330KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 参考様式1-7 [Excelファイル/199KB]
地域密着型通所介護 参考様式1-9 [Excelファイル/315KB]
参考様式2 管理者経歴書

参考様式2~7 [Excelファイル/45KB]

参考様式3 平面図
参考様式4 設備等一覧表
参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式6 誓約書
別紙1 地域密着型サービス事業所向け(介護保険法第78条の2第4項) 
別紙3 地域密着型介護予防サービス事業所向け(介護保険法第115条の12第2項)
参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

協力医療機関に関する届出

 令和6年度介護報酬改定に伴い、協力医療機関と実効性のある連携体制を構築する観点から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称や取決め内容等を指定権者に届出ることが義務付けられました。

 【世羅町対象サービス】

 (介護予防)認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

提出書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

 介護給付費に係る体制に変更(減算となる場合も含む。)があった場合は、届出が必要です。

介護給付費算定に係る体制等に関する様式

​  ★ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について

        【参考】最新情報vol.1214 [PDFファイル/7.07MB]

提出期限

  • (訪問・通所系)算定開始を希望する月の前月の15日まで。
  • (施設・居住系)算定開始を希望する月の初日又は前月

提出先

 お問合せ先へご提出ください。

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