地域密着型サービス事業所の指定等の手続について

　地域密着型サービス事業所の指定等の手続については、次のとおりです。必要な書類の提出をお願いします。

　※令和6年4月施行の介護保険法施行規則の改正により、介護サービス事業者等が指定権者に対して行う指定の申請や更新、変更の届出等の手続は、厚生労働大臣が定める様式で行うものとされました。次に掲載又は厚生労働省のホームページに掲載された様式を用いて申請してください。

　厚生労働省ホームページ「https://www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-shinsei.html＜外部リンク＞」

1．指定申請、指定更新申請

申請書類

　地域密着型サービス事業所の指定申請、若しくは指定更新を行う際は、次の書類を提出してください。

　・指定申請書[Excelファイル／30KB][Wordファイル／36KB]

　・指定更新申請書[Excelファイル／30KB][Wordファイル／32KB]

　・指定等に係る記載事項[Excelファイル／236KB]

　・指定等に係る記載事項・チェックリスト[Excelファイル／174KB]

　・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]

　　夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]

　　地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]

　　認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]

　　小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]

　　認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]

　　地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]

　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]

　・管理者経歴書[Excelファイル／17KB]

　・平面図[Excelファイル／13KB]

　・設備等一覧表[Excelファイル／14KB]

　・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要​[Excelファイル／12KB]

　・誓約書[Excelファイル／26KB]

　・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Excelファイル／11KB]

　※必ず、次の「（参考）指定申請に係る添付書類一覧」及び「自主点検表兼確認表（指定・更新申請用）」により書類の確認をしてください。

　★（参考）指定申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／98KB]

　★自主点検表兼確認表（指定・更新申請用）

　・定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／29KB]

　・夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／29KB]

　・地域密着型通所介護 [Excelファイル／56KB]

　・認知症対応型通所介護 [Excelファイル／31KB]

　・小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／65KB]

　・認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／58KB]

　・地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／32KB]

　・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／85KB]

　※ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書は、「4．体制届」をご覧ください。

提出期限

　指定年月日（更新年月日）の前々月の末日まで。

2．変更届

　届出の内容に変更があったときは、変更が生じた日から10日以内に届出を行ってください。

　・変更届出書[Excelファイル／24KB][Wordファイル／28KB]

　★ 変更届出添付書類一覧表 （居宅介護支援事業所・地域密着型サービス事業所） [PDFファイル／175KB]

3．協力医療機関に関する届出

　令和6年度介護報酬改定に伴い、協力医療機関と実効性のある連携体制を構築する観点から、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称や取決め内容等を指定権者に届出ることが義務付けられました。

　【届出が必要な対象サービス】

　1．（介護予防）特定施設入居者生活介護

　2．地域密着型特定施設入居者生活介護

　3．（介護予防）認知症対応型共同生活介護

　4．介護老人福祉施設

　5．地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

　6．介護老人保健施設

　7．介護医療院

　8．養護老人ホーム

　9．軽費老人ホーム

提出書類

　・協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB]

　・各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書・契約書等）

4．介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　介護給付費に係る体制に変更（減算となる場合も含む。）があった場合は、届出が必要です。

介護給付費算定に係る体制等に関する様式

　・（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／25KB]

　・（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／126KB]

　・（別紙）添付書類 [Excelファイル／368KB]

​　★ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について

　【参考】最新情報vol.1214 [PDFファイル／7.07MB]

提出期限

　・（訪問・通所系）算定開始を希望する月の前月の15日まで。

　・（施設・居住系）算定開始を希望する月の初日又は前月

5．廃止・休止届、再開届

　事業所を廃止・休止、又は再開する場合は、届出が必要です。

　・廃止・休止届出書[Excelファイル／24KB][Wordファイル／25KB]

　・再開届出書[Excelファイル／21KB][Wordファイル／28KB]

提出期限

　廃止・休止届出書：事業を廃止又は休止しようとする日の1か月前まで

　再開届出書：事業を再開した日から10日以内

6．その他

　甲山自治センター内旧甲山デイサービス施設において、デイサービスを開設する事業者を募集しています。

　詳しくは、お問合せ先へお問合せください。