地域密着型サービス事業所の指定等の手続について

更新日：2021年12月1日更新印刷ページ表示

指定・更新申請、変更届等

地域密着型サービス事業所の指定等の手続きについては、次のとおりです。
各申請等に係る添付書類一覧を御確認のうえ、必要な書類の提出をお願いします。

指定申請関係様式

	提出期限	様式
様式第1号指定申請書	事業開始（指定年月日）の前々月の末日まで。	申請等様式 [Excelファイル／72KB]
様式第2号変更届出書	変更後10日以内
様式第3号廃止・休止・再開届出書	廃止又は休止する日の1月前まで。再開した日から10日以内
様式第4号指定更新申請書	対象事業所へ改めて通知
様式第5号指定辞退届出書	指定を辞退する日の1月前まで。

指定・更新申請、変更届に係る添付一覧等及び付表

	付表・添付書類チェックリスト・自主点検表
指定・更新申請に係る添付書類一覧表	（参考）添付書類一覧 [PDFファイル／97KB]
夜間対応型訪問介護	付表1・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル／61KB]
（介護予防）認知症対応型通所介護	付表2・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル／98KB]
（介護予防）小規模多機能型居宅介護	付表3・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル／106KB]
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	付表4・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル／95KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護	付表5・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル／67KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表6・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル／125KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表7・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル／62KB]
地域密着型通所介護	付表9・添付書類チェックリスト・自主点検表 [Excelファイル／83KB]
変更届に係る添付書類一覧表	変更届への標準添付書類一覧 [PDFファイル／285KB] 変更届に係る添付書類一覧 [PDFファイル／306KB]

参考様式

様式	内容
参考様式1	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
	夜間対応型訪問介護	参考様式1-1 [Excelファイル／187KB]
	（介護予防）認知症対応型通所介護	参考様式1-2 [Excelファイル／314KB]
	（介護予防）小規模多機能型居宅介護	参考様式1-3 [Excelファイル／228KB]
	（介護予防）認知症対応型共同生活介護	参考様式1-4 [Excelファイル／227KB]
	地域密着型特定施設入居者生活介護	参考様式1-5 [Excelファイル／206KB]
	地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護	参考様式1-6 [Excelファイル／330KB]
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	参考様式1-7 [Excelファイル／199KB]
	地域密着型通所介護	参考様式1-9 [Excelファイル／315KB]
参考様式2	管理者経歴書	参考様式2～7 [Excelファイル／45KB]
参考様式3	平面図
参考様式4	設備等一覧表
参考様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式6	誓約書
別紙1	地域密着型サービス事業所向け（介護保険法第78条の2第4項）
別紙3	地域密着型介護予防サービス事業所向け（介護保険法第115条の12第2項）
参考様式7	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費に関する体制に変更（減算となる場合も含む。）があった場合には、届出が必要です。

提出期限

（訪問・通所系）算定開始を希望する月の前月の15日まで。
（施設・居住系）算定開始を希望する月の初日又は前月

介護給付費算定に係る体制等に関する様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）及び体制等状況一覧表（別紙1-3） [Excelファイル／120KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類一覧

添付書類一覧 [PDFファイル／172KB]

別紙様式

	様式名称	様式
別紙5－2	介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙様式 [Excelファイル／172KB]
別紙6	平面図
別紙7	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
別紙8	緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
別紙8－3	看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護）
別紙9	夜間看護体制に係る届出書
別紙9－3	看護体制加算に係る届出書
別紙9－4	看取り介護体制に係る届出書
別紙11	栄養マネジメント体制に関する届出書
別紙12	サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護）
別紙12－3	サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護・（介護予防）認知症対応型通所介護）
別紙12－4	サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
別紙12－5	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）
別紙12－6	サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型特定施設・（介護予防）認知症対応型共同生活介護）
別紙16	日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設）
別紙16－2	テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
別紙19	Adl維持等加算に係る届出書　（地域密着型通所介護）
別紙20	入居継続支援加算に関する届出
別紙20－2	テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
別紙21	配置医師緊急時対応加算に係る届出書
別紙22	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
別紙23	褥瘡マネジメントに関する届出書
参考様式	中重度者ケア体制加算に係る確認書（地域密着型通所介護）	参考様式 [Excelファイル／112KB]
	認知症加算に係る確認書（地域密着型通所介護）
	認知症専門ケア加算に関する確認書
	医療連携体制に係る確認書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護）
	日常生活継続支援加算に係る確認書（地域密着型介護老人福祉施設）
	夜勤職員配置加算に係る確認書（地域密着型介護老人福祉施設）
	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式
	利用延人員数計算シート

サービス提供体制強化加算に関する確認書

サービス名称	様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	加算に関する確認書 [Excelファイル／99KB]
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護・（介護予防）認知症対応型通所介護
（介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護