居宅介護支援事業所の指定等の手続きについて

居宅介護支援事業所の指定等の手続きについては、次のとおりです。
各申請等に係る添付書類一覧をご確認のうえ、必要な書類の提出をお願いします。

1.新規申請

• 指定申請に係る添付書類一覧 [PDFファイル／107KB]
• 自主点検確認表 [Excelファイル／37KB]
• （別添）付表10　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト [Excelファイル／32KB]
• 〈様式第1号〉指定居宅介護支援事業所指定申請書 [Excelファイル／15KB]
• 〈付表10〉指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／18KB]
• 〈参考様式1〉従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／112KB]
• 〈参考様式3～7〉 [Excelファイル／27KB]

※体制等に関する届出書については「3.体制届」をご覧ください。

提出期限

事業開始（指定年月日）の前々月の末日まで

2.変更届

届出の内容に変更があったときは、届出を行う必要があります。

• 指定居宅介護支援事業所変更届に係る添付書類一覧 [PDFファイル／96KB]
• 〈様式第3号〉指定居宅介護支援事業所変更届出書 [Excelファイル／15KB]

提出期限

変更があって10日以内

3.体制届

加算・減算に関する変更の届出を行う場合は、届出を行う必要があります。

体制等に関する届出に係る様式一式 [Excelファイル／71KB]

体制等に関する届出に係る提出書類

• 〈別紙1〉体制等状況一覧表
• 〈別紙2〉体制等に関する届出書

その他必要な添付書類

• 「特定事業所加算」の加算（I）、加算（II）、加算（III）：〈別紙10-3〉特定事業所加算（I）～（III）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援）・〈別紙10〉特定事業所加算に係る確認書（居宅介護支援用）
• 「特定事業所医療介護連携加算」及び「ターミナルケアマネジメント加算」：〈別紙10-3〉特定事業所加算（I）～（III）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援）
• 「特定事業所加算（Ａ）」：〈別紙10-4〉特定事業所加算（Ａ）に係る届出書・〈別紙10〉特定事業所加算に係る確認書（居宅介護支援用）
• 「情報通信機器等の活用等の体制」：〈別紙10-5〉情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

提出期限

算定開始を希望する月の前月の15日まで

4.廃止・休止・再開届

事業所を休止、廃止または再開する場合は、届出が必要です。

〈様式第4号〉廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／14KB]

提出期限

• 事業を休止または廃止しようとする日の1か月前まで
• 事業を再開した日から10日以内

5.提出先・お問い合わせ先

世羅町福祉課高齢者地域包括支援係
〒722-1192
広島県世羅郡世羅町大字本郷947番地
Tel:0847-25-0072
Fax:0847-25-0070