排水設備等工事着工届出書

年　　　月　　　日

世　羅　町　長　　様

申請者　住　　所　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　 ㊞
電話番号　　

次のとおり排水設備等の工事に着工しますので、お届けします。	
届出区分	排水設備　・　除害施設	新設　・　増設　・　改築	
設置場所	世羅町大字　　　　　　　　　　　番地	
確　認　日・番　号	年　　　月　　　日　　・　　第　　　　　号	
着工年月日	年　　　月　　　日	
完了予定年月日	年　　　月　　　日	
指定工事事業者	住　　　所
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
代表者氏名	
責任技術者	氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
備　　考