世羅町不妊検査費等助成申請書
　年　　月　　日
世羅町長　様	 
　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
関係書類を添えて、次のとおり不妊検査・一般不妊治療費の助成を申請します。なお、申請に係る納税等の状況について照会されることを承諾します。
	（ふりがな）
氏　　　　名	生　年　月　日	
助成対象者	夫		年　　月　　日（　　歳)	
	妻	　	年　　月　　日（　　歳)	
	住所(※1）	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　　
世羅郡世羅町大字　　　　　　　	
不妊検査・一般不妊治療期間　　　　（※2）	夫	　　年　　 月　 　日から 　　　年 　　月 　　日まで	
	妻	　年　 　月　 　日から  　 　年　　 月　　 日まで	
申請額	
Ａ+Ｂ＝　　　　　円
（千円未満切捨て）
上限50,000円と比べていずれか小さい額が申請額になります。

医療機関の証明金額合計×1/2
（証明額）　　　　円×1/2＝　　　　　円(A）

院外処方の領収金額合計×1/2
（領収額）　　　　円×1/2＝　　　　　円(B)
（※院外処方がない、領収書がない場合は空欄）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請額　　　　　　円

　　　　　　　　　　　
　　　　　　
（計算式）対象となる不妊検査・一般不妊治療に係る
自己負担額合計（千円未満切捨て）

　　　　　　　　　　円×1/2＝　　　　　　　　円

申請額　　　　　　　　　円　※上限50,000円以内	
過去に受けた
不妊検査・不妊治療の助成	過去に世羅町以外（広島県を除く。）の自治体から不妊検査費（不妊
検査・一般不妊治療費）の助成を受けたことが
□	ある（自治体名（　　　　）　 年 　月頃）　□ ない	
振込先	金融機関名	銀行・組合　　　　店
金庫・農協　　　　所	金融機関コード	店 番	
										
	預金の種類	普通
当座	（ふりがな）
口座名義人		
	口座番号								右詰記入	
申請受理年月日		（承認・不承認）
決定年月日		
受給者番号										
注）太枠の中を記入してください。
(※1)夫婦の住所を記入する。
(※2)不妊検査・一般不妊治療期間は、助成対象となる不妊検査・一般不妊治療開始日から終了日までを記載する。