年　　月　　日

世羅町防災行政無線戸別受信機（ 貸与 ・ 有償譲渡 ）申請書

　　　世羅町長　様

住　所　　世羅町大字　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　世羅町防災行政無線戸別受信機の（ 貸与 ・ 有償譲渡 ）を希望するため、世羅町デジタル防災行政無線戸別受信機の貸与及び管理に関する規程第３条の規定により申請します。

記

設　置　場　所	　世羅町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　	
申　請　台　数	　　　　　　台（ 貸与台数　　台、有償譲渡台数　　台 ）	
備　　　　　考