様式第３号（第６条関係）

世羅町乗務員免許取得事業補助金請求書

年　　月　　日　

　世羅町長　様

住　　所
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　印

　世羅乗務員免許取得事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり請求します。

記

　　　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　振込先
金融機関名	支店	
預金の種別	普通　　　当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義